C’è un guaritore in te…

Di Valentina Morelli.

Articolo tratto da: Selezione Novembre 2006-11-19

Operazioni finte che danno esiti reali.

Iniezioni e pillole fantasma che guariscono ugualmente.

La scienza sta scoprendo i meccanismi dello straordinario “effetto placebo”.

Se vi foste ammalati di angina pectoris negli anni cinquanta, probabilmente vi avrebbero sottoposti ad un intervento di legatura dell’arteria mammaria. Nell’angina, infatti, si ha un ridotto apporto di sangue al cuore da parte delle coronarie, e l’idea alla base dell’intervento era quella di ristabilire il flusso verso il cuore, bloccando l’accesso del sangue all’arteria mammaria. Nella maggior parte dei pazienti l’operazione funzionava e nel giro di qualche mese il tipico dolore al petto si riduceva o addirittura scompariva, mentre miglioravano anche i parametri fisiologici della malattia, a partire dall’elettrocardiogramma.

Oggi, però, questo intervento non si fa più, perché è considerato inutile. In effetti i pazienti miglioravano, ma a un certo punto si scoprì che lo facevano anche quando l’operazione veniva eseguita… per finta. Verso la fine degli anni cinquanta, infatti, alcuni medici non molto convinti dell’efficacia della legatura, idearono uno studio clinico per avere una verifica una volta per tutte. I pazienti partecipanti vennero divisi in due gruppi. In un caso subivano l’intervento per intero, mentre nell’altro erano sottoposti ad un’anestesia generale e all’incisione della pelle, senza però che l’arteria venisse legata. Risultato; a sei mesi di distanza stava meglio chi non era stato legato (83 per cento dei pazienti contro il 73 per cento tra quelli trattati davvero). La spiegazione non poteva che essere una; l’efficacia del trattamento non era dovuta a un reale vantaggio fisiologico offerto dalla legatura, ma all’effetto placebo. Questa spiegazione può sorprendere, perché siamo abituati a pensare al placebo come a una pillola di zucchero che sostituisce un farmaco attivo, da utilizzare in condizioni generiche, come il mal di testa, il mal di pancia o l’insonnia, afferma Giorgio Dobrilla, primario gastroenterologo all’ospedale regionale di Bolzano e autore di un saggio intitolato proprio Placebo e dintorni (Pensiero Scientifico Editore). “Eppure, oltre che in medicina interna, il placebo ha da sempre una parte importante anche in chirurgia”.

Il bisturi virtuale

Negli studi sui trattamenti chirurgici, come pure in quelli sull’efficacia di  nuovi farmaci, il principio è sempre lo stesso: si dividono i pazienti in due gruppi e mentre uno viene trattato davvero l’altro lo è per finta. I pazienti sanno che possono finire a caso in uno dei due gruppi, ma non sanno in quale. I risultati sono spesso clamorosi. Nel 2002, una ricerca condotta al Baylor College of Medicine di Houston ha dimostrato la sostanziale equivalenza di un intervento in artroscopia e della chirurgia placebo con semplice incisione della pelle per il trattamento di pazienti con osteoartrosi del ginocchio. Nel 2003, invece, un’equipe di neurochirurghi dell’Università di Denver ha avviato uno studio per verificare l’efficacia del trapianto di neuroni embrionali produttori del neurotrasmettitore dopamina nel cervello di persone colpite dal morbo di Parkinson. Anche in questo caso, un gruppo di pazienti è stato sottoposto a una chirurgia fittizia. A un anno di distanza, coloro che credevano di aver ricevuto i neuroni (anche se questo no era successo), mostravano un deciso miglioramento della qualità della vita e un aumento dei livelli di dopamina, rispetto a coloro che credevano di non aver ricevuto i neuroni (anche se li avevano ottenuti davvero). In altre parole, a contare era soprattutto la percezione dei pazienti, e non il trattamento in sé.

Il placebo chirurgico, quindi, non solo funziona, ma spesso è anche molto efficace. “Del resto, già sappiamo che l’effetto è potenziato dal coinvolgimento di apparecchiature o strumenti”, spiega Dobrilla. Che la “coreografia” del rituale conti molto, lo dimostrano anche i risultati di un recente studio sull’efficacia relativa di due placebo per la terapia del dolore cronico dovuto all’uso ripetitivo di un braccio. In questo caso, infatti, l’agopuntura con aghi finti, la cui punta rientrava al contatto con la pelle, si è dimostrata molto più potente delle pillole di zucchero.”Ovviamente, la chirurgia-placebo pone notevoli problemi etici, visto che il placebo è contrassegnato comunque da un’inevitabile carattere invasivo”, sottolinea Dobrilla. La domanda di fondo è semplice e senza dubbio legittima: è etico sottoporre un malato ad un intervento finto, ma con rischi anestesiologici e chirurgici veri?” D’altra parte, si può replicare con un’altra domanda legittima: “è etico sottoporre un malato ai rischi anestesiologici e chirurgici di un intervento la cui efficacia non sia mai stata dimostrata davvero?”

Il paesaggio terapeutico

Perché si manifesti l’effetto placebo non è  sempre necessario assumere farmaci finti o sottoporsi a operazioni fasulle. In molti casi, l’effetto è più immediato di quanto si pensi. Alcune persone, per esempio, stanno meglio per il semplice fatto di sapere di cosa soffrono, soprattutto se si tratta di una malattia non grave. Anche trovarsi in un ambiente piacevole può essere d’aiuto: secondo uno studio americano di qualche anno fa, nelle persone  cui era stata asportata la cistifellea, in seguito a calcolosi biliare, il tipo di paesaggio che si vedeva dalla finestra poteva influenzare il decorso post-operatorio. Infatti, chi dalla stanza osservava un prato fiorito soffriva meno, chiedeva meno analgesici, veniva dimesso prima e presentava meno complicazioni successive rispetto ai pazienti che “affacciavano” su un parcheggio. Non dobbiamo dimenticare, infine, il ruolo del medico: “Il suo prestigio, il suo carisma, la sua capacità di rassicurare e incoraggiare, insieme con la fiducia del malato nei suoi confronti sembrano avere un effetto positivo sull’efficacia delle terapie”, sottolinea Dobrilla. Tra l’altro, anche questo aspetto potrebbe essere d’aiuto per spiegare l’efficacia del placebo in chirurgia. Nessuno, infatti, si fa operare se non è profondamente convinto e se non ha piena fiducia nel medico e nell’ospedale.

Placebo o nocebo

A seconda della patologia presa in considerazione, l’effetto placebo può manifestarsi in un numero molto variabile di persone: nel 30% nel caso della febbre da fieno all’80% in quello della depressione. C’è però una categoria di persone in cui non si manifesta mai: quella dei pazienti in coma, a dimostrazione che la mente, o per meglio dire, il sistema nervoso centrale – svolge un ruolo fondamentale nel processo. “In questo senso, si può parlare di un vero e proprio fenomeno psicosomatico”, afferma Fabrizio Benedetti, neurofisiologo all’università di Torino. In pratica, il placebo stimola la nostra psiche e questa risponde modificando le caratteristiche e le funzioni del nostro corpo (cioè il soma). Ma quali sono i fattori in grado di stimolare la mente? “Anzitutto l’aspettativa”, chiarisce Benedetti. Se per esempio abbiamo molta fiducia nel nostro medico e nel potere terapeutico della sua prescrizione, e ci aspettiamo quindi di migliorare, la cura sarà più efficace. Al contrario, se il nostro medico è sbrigativo, distratto e poco convincente, o si sofferma molto sugli effetti collaterali della terapia, la sua efficacia e la sua tollerabilità saranno minori: si parla in questo caso di effetto nocebo”.

Uno dei settori ove queste caratteristiche sono particolarmente evidenti è quello della terapia del dolore, che è anche il settore di punta per la ricerca sulle componenti biochimiche degli effetti placebo e nocebo. Attualmente, i protagonisti principali sono due: le endorfine, sostanze prodotte dal sistema nervoso e dotate di un’azione simile a quella della morfina, per cui riducono la percezione del dolore, e la colecistochinina (CCK), un ormone che si oppone all’azione delle endorfine, facilitando la comparsa del dolore. “Una situazione incoraggiante e rassicurante favorisce la liberazione di endorfine e, quindi, facilita la riduzione o scomparsa del dolore. Al contrario, in caso di aspettative negative, di ansia e paura, viene liberata CCK e il dolore aumenta” spiega Benedetti. È probabile che siano in gioco altri mediatori biochimici, come ha suggerito l’esperimento di Denver sui pazienti affetti dal morbo di Parkinson: in quel caso, infatti, l’intervento è riuscito addirittura a far produrre dopamina ad aree cerebrali danneggiate.

Oltre all’aspettativa, anche il condizionamento sembra in grado di influenzare la mente. Persone che in passato hanno beneficiato di una certa terapia, per esempio, si sentono meglio durante un secondo trattamento, anche se è costituito da placebo, rispetto a persone mai curate. Un significativo esempio di condizionamento viene da uno studio su pazienti affetti da sclerosi multipla trattati con ciclofosfamide, un farmaco immunosoppressore capace di ridurre il numero di globuli bianchi nel sangue. Dopo una prima fase in cui tutti ricevevano sia iniezioni endovenose del farmaco, sia uno sciroppo all’anice, i partecipanti sono stati suddivisi nei soliti due gruppi, alcuni continuavano ad assumere sciroppo e farmaco in dose terapeutica, altri sciroppo e farmaco in una dose inattiva. Con grande sorpresa degli sperimentatori, il numero dei globuli bianchi risultò diminuito anche nei pazienti trattati con dose insignificante: evidentemente, era stato il sapore all’anice dello sciroppo a condizionarli. Il condizionamento, però, funziona anche in negativo. “L’esempio classico è quello che si verifica in persone sottoposte a chemioterapia”, afferma Dobrilla. “In molti di questi pazienti, il solo odore dell’ospedale o la vista del personale sanitario provoca effetti indesiderati ancora prima della somministrazione del farmaco”.

Una cascata di ormoni

Come abbiamo visto, l’effetto placebo è sempre più sorprendente e sempre meno misterioso. Ma è possibile che si nasconda anche dietro a quelle che – con molta enfasi – vengono a volte definite guarigioni miracolistiche, come la regressione o scomparsa di un tumore?

In realtà, rispondere a questa domanda non è ancora possibile. Si possono però formulare alcune considerazioni aggiuntive, sugli effetti biologici di questo effetto e sulle sue relazioni con una condizione che tutti purtroppo conosciamo molto bene: lo stress. A livello cerebrale, lo stress (per esempio quello per un colloquio di lavoro o per un sospetto di malattia) viene rilevato dall’ipotalamo, una regione coinvolta nella regolazione di vari sistemi ormonali. L’ipotalamo reagisce stimolando l’ipofisi a produrre un ormone che, a sua volta, stimola il surrene a secernere un eccesso di corticosteroidi. Alla fine della cascata, questi ormoni agiscono sul sistema immunitario (il sistema deputato a proteggerci dagli agenti estranei e dai tumori), deprimendolo. Oltre a essere più stanche, depresse e predisposte a disturbi digestivi, quindi, le persone sottoposte a stress cronico sono colpite più facilmente da batteri e virus, come herpes: un altro fenomeno tipicamente psicosomatico. Ben, secondo alcuni, l’effetto placebo sarebbe in grado di esercitare sul sistema immunitario un effetto opposto a quello dello stress, per esempio, attraverso l’inibizione di uno o più ormoni coinvolti in questa condizione. E se davvero la direzione del placebo è opposta a quella dello stress, l’esito finale del suo effetto non potrà che essere un significativo miglioramento fisico e psichico.